Meld je aan bij
ZIJN psychologie
Basis GGZ

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonlijke gegevens

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsels

Achternaam*

Meisjesnaam (optioneel)

Geslacht*

Geboortedatum*

Geboorteland*

ID type*

Graag bij de intake gebruikte legitimatie meenemen, dit i.v.m. eenmalige legitimatie.

ID nummer*

BSN (sofi)nummer*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Digitaal factuur adres*

E-mailadres

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Plaats*

Burgerlijkestaat*

Leefsituatie*

Schoolopleiding*

Werk / beroep

Naam huisarts*

Hulpvraag

Kun je een korte beschrijving geven van je psychische klachten?*

Hoe lang heb je al last van deze psychische klachten?*

Heb je lichamelijke klachten? Zo ja: welke invloed hebben die op dit moment?*

Heb je ziekte periode(n) doorgemaakt, evt met ziekenhuisopname? Zo ja, wat was er aan de hand en ben je inmiddels herstelt?*

Ben je al eerder onder behandeling geweest voor psychische klachten? Zo ja: bij wie en met welk resultaat?*

Ben je ooit in behandeling geweest bij alternatief geneeskundige(n)? Zo ja bij wie en met welk resultaat?*

Zou je je behandelplannen en eindbrieven kunnen uploaden? Indien die niet in je bezit zijn, kun je die opvragen bij de hulpverlenende instantie en/of huisarts en meenemen naar de intake.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Gebruik je medicatie? Zo ja: waarvoor?*

Kun je aangeven wat je wil bereiken met behulp van de therapie?*

Toestemming

Beveiligd formulier

Het formulier op deze pagina is beveiligd met behulp van Google Invisible reCAPTCHA.

Meld je aan bijZIJN psychologieBasis GGZ

Persoonlijke gegevens

Hulpvraag

Toestemming

Meld je aan bij
ZIJN psychologie
Basis GGZ